…………………………………...............
imię i nazwisko matki i ojca /opiekunów prawnych

      ……………………………………………
  adres zamieszkania i telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GRUPY WYCHOWAWCZEJ
ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK 2022/2023

Proszę o przyjęcie  na zajęcia świetlicowe w Zespole Szkół i Placówek nr 1 
w Bydgoszczy  mojego dziecka:
..........................................................................................
ucznia klasy (w roku szkolnym 2022/2023) ................   urodzonego..........................................
zamieszkałego ……………………………………

•	Dziecko po zajęciach będzie wracało pod opieką rodziców/opiekunów prawnych lub upoważnionych przez rodziców/opiekunów prawnych osób: 
•	………………………. nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
•	……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
•	……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
•	……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
•	(dowolna ilość upoważnionych osób)
•	
•	Proszę o pozwolenie na odbiór mojego dziecka przez osobę niepełnoletnią, ………………………………………, nr legitymacji …………………..
•	
•	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
•	Oświadczam, że ww. osoba niepełnoletnia ukończyła 10 lat (Ustawa z 20.06.1997 art.43 – Prawo o ruchu drogowym, Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego art. 92, art. 95 § 3, art. 96 §1 oraz Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 31 grudnia 2002r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach – Dz.U. z 2003r. nr 6, poz. 69 ze zm.)
•	Jako rodzic/opiekun prawny biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dzieci po wyjściu ze świetlicy szkolnej.
•	podpis matki  …………..
•	podpis ojca     …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	Bydgoszcz, dnia ……                                       
•	Proszę, żeby moje dziecko wychodziło samodzielnie ze świetlicy szkolnej o godz.  … 
•	Jako rodzic/opiekun prawny biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka po wyjściu ze świetlicy szkolnej.
•	
•	podpis matki  …………..
•	podpis ojca     …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	
•	Bydgoszcz, dnia ……                                         
•	
•	
•	Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko, a ubiegający się o przyjęcie go do świetlicy, w sytuacjach szczególnych (postanowienie sądu w sprawie ograniczenia lub pozbawienia praw rodzicielskich jednego z rodziców), proszony jest o dołączenie do wniosku informacji o sytuacji rodzinnej.
•	                                          
•	Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią regulaminu świetlicy szkolnej*  i zobowiązuję się razem z dzieckiem do przestrzegania wszystkich jego postanowień.
•	
•	podpis matki  …………..
•	podpis ojca     …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	podpis opiekuna prawnego   …………..
•	
•	
•	Bydgoszcz, dnia ……                                         
•	
•	
•	
•	
•	
•	*    z treścią REGULAMINU prosimy zapoznać się na:
•	https://www.zsip1.bydgoszcz.pl
•	oraz: 
•	w bibliotece 
•	w świetlicy szkolnej
•	
•	
•